Fragebogen

    1. Auftraggeber (Kontaktperson)
    Name und Vorname
    Straße:
    Postleitzahl mit Ort
    Telefon
    Mobil
    Fax
    E-Mail
    2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person (bei Betreuung eines Ehepaares bitte noch einen zweiten Fragebogen ausfüllen)
    Name und Vorname

    Straße
    Postleitzahl mit Ort
    Telefon
    Mobil
    Alter
    Pflegestufe
    Körpergröße
    Gewicht
    Verhältnis zum Auftraggeber
    Charaktereigenschaften kurz beschreiben
    3. Gesundheitsmerkmale
    Sonstige Krankheiten, bitte beschreiben:
    Beweglichkeit
    Körperlicher Zustand
    Geistiger Zustand
    Orientierungsvermögen
    zeitlich
    örtlich
    persönlich
    situativ
    Hörvermögen
    Sprachvermögen
    Sehvermögen
    Welche Hilfsmittel werden benötigt?
    sonstige
    Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
    Falls ja, bitte die ausgeführten Leistungen beschreiben
    Soll die ambulante Pflege fortgeführt oder beauftragt werden?
    4. Soziale Situation
    Interessen der zu betreuenden Person
    Angehörige
    kommen zu Besuch, wie oft
    Ist die betreuungsbedürftige Person alleinstehend
    Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?
    Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
    Falls ja, bitte einen separaten Fragebogen ausfüllen.
    5. Gewünschte Leistungen
    sonstige Arbeiten
    Betreuung
    andere (bitte genau beschreiben)
    Nachtruhe
    Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig?
    Wenn ja, bitte genauer beschreiben
    6. Bitte den üblichen Tagesablauf kurz beschreiben (mit ungefährer Uhrzeit)
    7. Angaben zum Haushalt
    Haustiere
    Wenn ja, welche
    ca. Einwohner
    8. Ihre Wünsche bezüglich des Personals
    Gewünschte Sprachkenntnisse
    Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes
    Voraussichtliche Dauer des Einsatzes (in Monaten)
    9. Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden?

    Mit dem Absenden des Kontaktformulars erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet werden (Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung).

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