Fragebogen

1. Auftraggeber (Kontaktperson)
Name und Vorname
Straße:
Postleitzahl mit Ort
Telefon
Mobil
Fax
E-Mail
2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person (bei Betreuung eines Ehepaares bitte noch einen zweiten Fragebogen ausfüllen)
Name und Vorname

Straße
Postleitzahl mit Ort
Telefon
Mobil
Alter
Pflegestufe
Körpergröße
Gewicht
Verhältnis zum Auftraggeber
Charaktereigenschaften kurz beschreiben
3. Gesundheitsmerkmale
Sonstige Krankheiten, bitte beschreiben:
Beweglichkeit
Körperlicher Zustand
Geistiger Zustand
Orientierungsvermögen
zeitlich
örtlich
persönlich
situativ
Hörvermögen
Sprachvermögen
Sehvermögen
Welche Hilfsmittel werden benötigt?
sonstige
Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Falls ja, bitte die ausgeführten Leistungen beschreiben
Soll die ambulante Pflege fortgeführt oder beauftragt werden?
4. Soziale Situation
Interessen der zu betreuenden Person
Angehörige
kommen zu Besuch, wie oft
Ist die betreuungsbedürftige Person alleinstehend
Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?
Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
Falls ja, bitte einen separaten Fragebogen ausfüllen.
5. Gewünschte Leistungen
sonstige Arbeiten
Betreuung
andere (bitte genau beschreiben)
Nachtruhe
Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig?
Wenn ja, bitte genauer beschreiben
6. Bitte den üblichen Tagesablauf kurz beschreiben (mit ungefährer Uhrzeit)
7. Angaben zum Haushalt
Haustiere
Wenn ja, welche
ca. Einwohner
8. Ihre Wünsche bezüglich des Personals
Gewünschte Sprachkenntnisse
Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes
Voraussichtliche Dauer des Einsatzes (in Monaten)
9. Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden?

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